■依頼日 年月日（）
■依頼項目
講演会 トークショー シンポジウム イベント
テレビ ラジオ ＣＭ 取材
■開催名
■希望日時 第一希望：年月日（）：〜：
第二希望：年月日（）：〜：
第三希望：年月日（）：〜：
■予定会場名
■会場の連絡先
〒　
TEL　 FAX
収容座席数席
　　（固定席　可動席　パイプイス　その他）
■会場までの
　　　交通形態
空港　 （会場まで車で分）
駅：新幹線　 （会場まで車で分）
■対象者 　約名
■チケットの有無 チケット販売：有　無
※有りの場合の金額
　￥　（当日：￥）
　￥　（当日：￥）
■主　　催
主催団体名
代表者名
住所 〒　
TEL FAX
E-mail
■開催目的及び
　　　 依頼内容
■これまでの
　　　活動内容
■共　　催
■後　　援
■協　　賛
□申込者名
□連絡先
〒　
TEL FAX
携帯
E-mail
□希望連絡方法