■依頼日 日(
■依頼項目
講演会 トークショー シンポジウム イベント
テレビ ラジオ CM 取材
■開催名
■希望日時 第一希望:日(
第二希望:日(
第三希望:日(
■予定会場名
■会場の連絡先
 
TEL  FAX
収容座席数
  (固定席 可動席 パイプイス その他
■会場までの
   交通形態
空港  (会場まで車で分)
駅:新幹線  (会場まで車で分)
■対象者  約
■チケットの有無 チケット販売:有 
※有りの場合の金額
 ¥ (当日:¥
 ¥ (当日:¥
■主  催
主催団体名
代表者名
住所  
TEL FAX
E-mail
■開催目的及び
    依頼内容
■これまでの
   活動内容
■共  催
■後  援
■協  賛

□申込者名
□連絡先
 
TEL FAX
携帯
E-mail
□希望連絡方法